GnRH antagonist protokolünde uygulanacak algoritma

Menstruasyonun ikinci yada üçüncü gününde yapılan muayene (TV-USG) ve tetkiklerde (Estradiol, LH ve Progesteron) bulgular başlama kriterlerine uygunsa gonadotropin kullanımına başlanır.
Siklusa başlamak için;
- Endometrium kalınlığı < 6 mm, mens, tip 3 endometrium
- E2 ≤ 80 pg/ml (Estr TTS ile pretreatment hariç)
- LH ≤ 6 (Normoresponder grupta)
- P ≤ 1,5 (Normoresponder grupta)
- USG’de 10 mm’den büyük folikül olmaması yeterlidir.
Gonadotropin başlangıç dozu hesaplanmasında dikkate alınması gereken faktörler başlıca; kadın yaşı, USG ile belirlenen over rezervi, bazal hormon değerleri (E2, bakıldıysa FSH), BMI, geçirilmiş over cerrahisi veya overlerde yer kaplayan kitle (endometrioma, kist) ve önceki ovulasyon induksiyonu veya KOH cevabıdır. Kötü yanıtlı DOR olguları hariç genellikle 150-300 IU başlangıç dozu ile mild stimulasyon öncelikle tercih edilmelidir.
Genellikle hasta gonadotropin kullanımına başlandıktan üç gün sonra ikinci kez TV USG ve E2 düzeyi bakılmak üzere çağrılır. İkinci kontrolden sonra takipler bir veya iki günlük aralarla hCG gününe kadar devam eder. Takiplerde TV USG ile folikülometri ve endometrium kalınlığı yansıra E2 düzeyine de bakılır. Bulgulara göre gerek görülen olgularda LH ve P düzeyi de takip edilir. (Özellikle yeterli E2 artışı olmayan, endometriumu yeterli kalınlaşmayan, E2 düşüşü olan, siklusu uzayan, asenkronite nedeniyle önde giden folikülü olan ve riskli poor responder olguları vb) Tedavinin devamında gonadotropin dozu folikül boyutları, sayısı ve E2 düzeyine göre ayarlanır
Siklusun altıncı gününden sonra önde giden folikül boyutları ve E2 düzeyine göre antagonist eklenir. Genellikle flexible protokole uygun olarak önde giden folikülün 12-13 mm’ye ulaşması beklenmelidir. Antagonistin başlandığı gün stepdown yapılmamalı, bir veya iki gün sonra yeniden değerlendirilmelidir. E2’nin düşük olduğu olgularda LH bakılmalı gerekirse folikül boyutları 14 mm’ye ulaşıncaya kadar antagonist başlamak için beklenmelidir. Antagonistin çok erken başlandığı olgularda hCG gününe kadar hastada antagoniste maruziyet süresi uzamakta, bu da endometrium üzerinde olumsuz etki yaratmaktadır. Antagonist kullanımına hCG gününe kadar devam edilmelidir.
Üç veya daha fazla folikülün 17 mm veya daha fazla boyuta ulaşması hCG verilmesi için yeterlidir. Özellikle riskli olgularda hCG günü LH düzeyi, tüm olgularda hCG ertesi E2 düzeyi bakılmalıdır. Güncel literatüre ve kendi klinik gözlemlerimize göre antagonist sikluslarında hCG uygulamasının agonist sikluslarına göre biraz daha erken verilmesi uygun görünmektedir.
6. HCG ertesi E2 düşüşü olmayan normo-responder grupta OPU 36 saate ayarlanmalıdır. HCG ertesi E2 düşüşü %40 ve üzerinde olan ve tekrarlayan kontrollerde düşüşü artarak devam eden olgular riskler konusunda bilgilendirilmeli ve erken OPU seçeneği hasta ile tartışılmalıdır.